Celiakie u dospělých

 Celiakie (celiakální sprue, gluten sensitivní enteropatie) je definována jako permanentní střevní intolerance lepku a příbuzných proteinů obsažených v obilí. Patogenicky i svými projevy je choroba odlišná od potravinové alergie. Celiakie se projevuje nejčastěji až u větších nebo v dospělém věku.

Diagnostické problémy souvisí s tím, že klinický obraz nemoci nemusí mít vyjádřen některý z charakteristických příznaků porušené funkce zažívacího traktu (průjmy, anorexie, meteorizmus, zácpa, bolesti břicha) a choroba se projevuje netypicky – u dětí opožděným růstem neprospíváním, změnami v chování, u dětí i dospělých pak anémií, hubnutím, osteoporózou, změnami ústní sliznice, neurologickými nebo psychiatrickými příznaky, často po dlouholetém trvání až následky malabsorpce. Pacienti zvláště dospělí se pak na doporučení praktického lékaře dostávají k různým odborníkům (hematologům, ortopedům, stomatologům, psychiatrům, neurologům, alergologům), kteří většinou o celiakii, jako možném zdroji potíží, neuvažují. Několik nedávno uveřejněných screeningových studií v Evropě i USA ukázalo, že neočekávaně často existují případy tiché, bezpříznakové celiakie. Sérologické vyšetření velkých skupin „zdravých“ školních dětí, studentů a dárců krve prokázalo výskyt subklinické celiakie (potvrzené potom také biopticky) v průměru u třech z 1 000 účastníků studie. Podle zpráv z posledního mezinárodního sympozia o celiakii, které se konalo ve finském Tampere, je výskyt celiakie mnohem vyšší než se původně udávalo – v Evropě a pravděpodobně i v USA je to 1:250. Varující je zjištění, že poměrně mnoho pacientů (zvláště dospělých) s nevýraznými nebo netypickými příznaky zůstává nediagnostikováno mnoho let, a to často bohužel i v těch případech, kdy pacient trpí další chronickou chorobou autoimunitního charakteru, o které je známo, že bývá s celiakií asociována.

Závažnost nerozpoznané celiakie spočívá jednak v možnosti vzniku různých komplikací, vyplývajících z malabsorpce a poškození různých orgánů, především však ale v dávno prokázané možnosti zvýšené incidence maligních nádorů, hlavně lymfomů a karcinomů zažívacího traktu u pacientů, kteří nedodržují bezlepkovou dietu. Na mezinárodním sympoziu o celiakii ve Finsku byla prezentována studie ukazující, že pozdní diagnóza celiakie (u pacientů nad 60 let) byla spojena s výskytem maligních lymfomů ve 23 % případů! Proto je v poslední době věnována velká pozornost neinvazním vyšetřovacím postupům, které umožňují vyhledávání celiakálních pacientů především v rizikových skupinách obyvatelstva, ale nejen u nich.

Využití sérologického vyšetření pro screeningové účely vyplynulo ze studií prokazujících imunologickou podstatu patogenetického mechanizmu choroby. Intolerance lepku je zřejmě výsledkem geneticky podmíněné, abnormální imunitní odpovědi na lepek.

Tato zvýšená reakce může být následkem poruchy v indukci tzv. orální tolerance, která u zdravých jedinců zajišťuje nereaktivitu na antigeny potravy a antigeny nepatogenní střevní mikroflóry. U pacientů s aktivní, neléčenou celiakií (nedodržujících bezlepkovou dietu) je možné detergovat v séru zvýšené hladiny antigliadinových protilátek: serologický nález odráží zvýšenou aktivitu střevní lymfatické tkáně, proto je zvýšení hladiny antigliadinových protilátek patrné především v IgA izotopu. K průkazu antigliadinových protilátek se používalo různých metod, v poslední době však převažují enzymatické imunoeseje.

Dosud ne plně objasněným mechanizmem se velice časně při vývoji choroby objevují i známky autoimunity, pacienti mají v séru imunogluorescenci dokazatelné IgA autoprotilátky reagující s retikulinovými vlákny různých orgánů (ARA), endomysiem opičího jícnu nebo lidského pupečníku (EMA) a jejunem (JAB). V souhlase s dalšími autory jsme zjistili, že specifita a senzivita sérologického vyšetření antiendomynálních autoprotilátek je nejvyšší: v závislosti na věku pacientů se pohybuje mezi 90 – 100 %.

Autoimunitní charakter celiakie potvrzuje i vyšší výskyt celiakie u pacientů s jinými autoimunitními chorobami. Závažnost asociace celiakie s jinými chorobami je vidět na faktu, že v Tampere byla tomuto problému věnována zvláštní sekce. Bylo zjištěno, že se celiakie často asociuje s těmito chorobami: diabetes I. typu, thyroiditida, Sjogrenův syndrom, revmatoidní artritida, lupus erytematodes, IgA nefropatie, selektivní IgA deficit, častý výskyt celiakie byl také popsán u jedinců s Downovým syndromem. Pacienti s těmito chorobami jsou řazeni do rizikových skupin, a měli by tudíž být přednostně sérologicky vyšetřeni na přítomnost antigliadinových a antiendomysialních protilátek. V naší laboratoři jsme se již několikrát setkali s tím, že jsme sérologickým vyšetřením pacientů – diabetiků, jejichž netypické potíže byly podceněny nebo přičítány diabetické enteropatii, odhalili celiakii, která byla potom potvrzena i biopticky. Na základě zjištění, že 60 – 90 % pacientů trpících herpetiformní dermatitidou má v bioptickém vzorku tenkého střeva prokazatelný histologický obraz charakteristický pro celiakii, který mizí po nasazení bezlepkové diety, je herpetiformní dermatitida považována za kožní formu celiakie. Také geneticky daná vnímavost k této nemoci (vazba na antigeny 2. třídy HLA) je stejná jako u celiakie. Choroba se většinou manifestuje až v dospělosti, převaha pacientů přichází s prvními projevy choroby mezi 15 až 40 lety. Silně svědící vyrážka, tvořená skupinami puchýřků, má predilekční symetrickou lokalizaci na zevní straně loktů nebo kolen, vyskytuje se často na hýždích, při exacerbaci však může být postižen trup i hlava. Je zajímavé, že většina pacientů nemá ani při histologicky dokazatelném poškození střeva klinické projevy svědčící pro poruchu zažívacího traktu. Podobně jako u celiakie je i zde pozorována častá asociace s jinými autoimunitními chorobami, především thyroiditidou, diabetem, perniciosní anemií, lupus erytematodes a jinými. V sérech pacientů je možné zjistit zvýšené hladiny antigliadinových protilátek IgC a IgA isotypu, nižší než u celiakie je výskyt antiretikulinových a antiendomysiálních autoprotilátek.

^{Autor: Lubomír Škrabák}

^{Zdroj: Listy celiaků}