Parkinsonova nemoc

Parkinsonova nemoc a současné léčebné možnosti
MUDr. Jindra Svátová, Neurologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha

Parkinsonova nemoc je progresivní neurologické onemocnění neznámé etiologie vznikající na podkladě degenerace buněk substantia nigra, jehož důsledkem je deficit neurotransmiteru dopaminu. Základní klinické příznaky jsou klidový třes, rigidita, akineze a postižení posturálních reflexů. Parkinsonovu nemoc je třeba odlišit od jiných patologických procesů postihujících extrapyramidový systém. Farmakoterapie spočívá v symptomatické léčbě, neuroprotekce se předpokládá u selegilinu, amantadinu a agonistů dopaminu. Zlatým standardem zůstává levodopa, dalšími léky jsou selegilin, amantadin, anticholinergika, z moderních léků je to entakapon a největší pozornosti se těší agonisté dopaminu. Z neurochirurgických postupů je v současnosti nejužívanější hluboká mozková stimulace.

Klíčová slova: Parkinsonova nemoc, diagnostika, klinické příznaky, terapie

Úvod

Parkinsonova nemoc (PN) je chronické progresivní onemocnění pojmenované podle Jamese Parkinsona, který ve své monografii „An Essay on the Shaking Palsy“ z roku 1817 poprvé popsal klinické příznaky této nemoci.

Parkinsonský syndrom (PS) je porucha hybnosti způsobená postižením oblasti bazálních ganglií a charakterizovaná bradykinezou, rigiditou a třesem, ke kterým přistupují posturální (tj. poruchy stoje a chůze), vegetativní a psychické poruchy. Parkinsonizmus není etiologickou jednotkou, je asociován s různými patologickými procesy postihujícími extrapyramidový systém. Parkinsonizmus lze rozdělit na:

1. primární, idiopatická Parkinsonova nemoc (80%)

2. sekundární parkinsonizmus (navozený léky či toxiny, vaskulární, posttraumatický a postinfekční parkinsonizmus, při normotenzním hydrocefalu, neoplasmatech...)

3. Parkinson-plus syndromy (Steel-Richardson-Olszewski syndrom, multisystémová atrofie, kortikobazální degenerace, některé typy demencí...)

4. heredodegenerativní onemocnění (Huntingtonova chorea, Wilsonova nemoc...)

Parkinsonova nemoc - incidence, etiologie

Prevalence PN se odhaduje asi na 160/100 000 a incidence na 20/100 000 obyvatel. Tyto hodnoty stoupají s věkem, nad 65 let je prevalence už 1 000/100 000 obyvatel. V České republice se odhaduje počet nemocných na 10 000 - 15 000.

Etiologie nemoci není dosud objasněna. Nejpravděpodobnější je multifaktoriální vliv (genetická predispozice, neurotoxický vliv ze zevního prostředí, endotoxicita).

Parkinsonova nemoc - rozvoj, průběh a klinické příznaky

PN vzniká na podkladě degenerativního zániku dopaminergních neuronů pars compacta substantia nigra a vede ke snížení dopaminu ve striatu. Rozvoj parkinsonského syndromu závisí na úbytku buněk v substantia nigra, teprve při jejich poklesu, a tím snížení dopaminu na 30-20%, se objeví klinické příznaky nemoci. První klinické příznaky jsou nespecifické - kloubní a svalové bolesti, tichá monotónní řeč, poruchy písma, šouravá chůze, ztráta zájmů, únavnost. Teprve později se objevují hlavní příznaky nemoci vázané na dopaminový deficit - třes, rigidita, akineze a posturální poruchy (flekční držení, nejistota při chůzi, pulze...), a další nemotorické příznaky – vegetativní, senzitivní, senzorické a neuropsychiatrické. Obvykle po několika letech úspěšné terapie se odpověď na léčbu zhoršuje a objevují se komplikace, vznikající v závislosti na dlouhodobé léčbě levodopou v terénu progredující nemoci.

Komplikace mohou být motorické (fluktuace hybnosti, mimovolní pohyby), psychické (deprese, halucinace...), spánkové (insomnie, denní spavost...), autonomní dysfunkce, poruchy chůze a pády, senzorické poruchy (bolesti a parestézie končetin).

Podle věku v době začátku onemocnění lze rozdělit PN na juvenilní formu (do 21 let), young-onset (do 45 let), klasickou formu (mezi 45 a 65 lety) a late-onset (nad 70 let).

Parkinsonova nemoc - diagnóza, pomocná vyšetření

Pro stanovení diagnózy je rozhodující anamnéza a klinické vyšetření, významná je odpovídavost na dopaminergní podnět (levodopový test, terapeutický pokus).

Diagnóza zejména v časných stádiích může být obtížná, je uváděno až 25% chybných diagnóz. Buď jsou projevy jiného onemocnění mylně pokládány za PN (nejčastěji je každý druh třesu pokládán za projev PN), nebo není PN rozpoznána a pacientovi je přiřazena jiná nesprávná diagnóza. Tím jsou ohroženi zejména mladí pacienti, u kterých se na možnost PN nemyslí.
K vyloučení sekundárních příčin parkinsonizmu se užívá zobrazovacích, laboratorních, genetických a dalších odborných vyšetření.

Parkinsonova nemoc – terapie

V současné době nelze PN vyléčit ani zastavit její progresi. Léčba je zaměřena na potlačení příznaků nemoci, oddálení vzniku komplikací a ovlivnění komplikací již existujících. Zahrnuje farmakoterapii a neurochirurgické přístupy, důležitou a nedílnou součástí je však i soustavná rehabilitace, psychoterapie.

Farmakoterapie spočívá zejména v symptomatické léčbě, zahrnující substituci chybějícího dopaminu levodopou nebo agonisty dopaminu, případně léky inhibující odbourávání dopaminu (selegilin, entakapon). Sekundární neurohumorální dysbalanci je možno kompenzovat anticholinergiky, na excitační aminokyseliny působí amantadin. Neuroprotektivní léčba je předmětem výzkumu, mohla by ovlivnit rozvoj PN, mezi kandidáty na léky s neuroprotektivními účinky patří selegilin, amantadin a agonisté dopaminu. Adjuvantní léčba má zmírnit vedlejší projevy a komplikace onemocnění (antidepresiva, atypická neuroleptika…)

Při stanovení léčebné strategie je třeba zohlednit věk a kognitivní postižení pacientů. U pacientů do 65 let bez kognitivního deficitu je vhodné na začátku nasadit selegilin, amantadin, případně zvážit anticholinergika (pokud převládá třes). Vzniklo-li onemocnění v mladším věku (do 50 let), jsou na místě agonisté dopaminu. V okamžiku významného funkčního omezení je indikace k nasazení levodopy. U pacientů starších 65 let je zřejmě nejlepší zahájit léčbu levodopou, event. amantadinem. Ovlivnění komplikací vyžaduje speciální terapeutické postupy.

Selegilin (selektivní ireverzibilní inhibitor monoaminooxidázy B) chrání dopamin vzniklý z levodopy a brání vzniku toxických metabolitů. V počátečních stádiích nemoci může mít mírný symptomatický účinek, v pozdějších stádiích v kombinované terapii může zvyšovat riziko psychotických komplikací.

Amantadin (původně protichřipkový preparát) ovlivňuje glutamátové synapse v okruzích bazálních ganglií a má anticholinergní efekt. Ovlivňuje všechny příznaky včetně tremoru. Perorálně se podává v časné fázi onemocnění, v pozdní fázi nemoci s komplikacemi je účinný především v infuzní formě.

Levodopa je dosud nejúčinnější lék k potlačení příznaků PN. Deficit dopaminu nelze kompenzovat jeho přímým podáním, protože špatně prochází hematoencefalickou bariérou. Prekurzor dopaminu – levodopa – proniká do mozku velmi dobře. Aby se zabránilo tvorbě dopaminu na periferii, je standardní součástí levodopových přípravků inhibitor dopadekarboxylázy (carbidopa nebo benserazid). Před zavedením levodopy byla průměrná doba přežití u pacientů s PN 8 let, nyní je to asi 14 let, a úmrtnost poklesla z 3násobku na 1,4násobek průměru v celé populaci. Levodopa však nezabraňuje progresi onemocnění, má krátký poločas účinku (nutnost podávat několikrát denně), musí se zohlednit kompetice s potravinovými proteiny. Její dlouhodobé podávání je asociováno s motorickými i psychickými komplikacemi. Levodopu je nutno vždy nasazovat velmi pomalu.

Mezi novější léky patří agonisté dopaminových receptorů (DA agonisté).

Tyto látky prochází hematoencefalickou bariérou a působí přímo na dopaminové receptory ve striatu. V úvahu přicházejí klasické ergotové deriváty (bromocriptin, pergolid...) i novější nonergolinové preparáty (pramipexol, ropinirol). Hlavní indikací pro jejich užití byly pozdní hybné komplikace nebo snižování efektu levodopy, v současnosti jsou podávány i v monoterapii u mladších nemocných, kde oddalují nástup a tíži pozdních hybných komplikací a umožňují též oddálení nasazení levodopy. Jejich předností je také předpokládaný neuroprotektivní efekt, nevýhodou je vyšší cena, vyšší výskyt akutních vedlejší účinků, nutnost pomalé titrace a menší efekt v monoterapii než u levodopy.
Mezi léky snižující odbourávání dopaminu patří entakapon (periferní inhibitor katechol-0-metyl-transferázy), který zlepšuje biologickou dostupnost levodopy. Jeho předností je zejména snadné dávkování bez nutnosti titrace a dobrá tolerance i u starších nemocných.

Anticholinergika byla dlouhá desetiletí alespoň částečně účinným léčivem, antiparkinsonský efekt ale není velký, působí zejména na třes. Jejich používání je v současnosti limitováno výraznými vedlejšími účinky a věkem.

Neurochirurgická léčba je indikována u nemocných, kde není možné dosáhnout dostatečného efektu při vyčerpání medikamentózní terapie. Jde o funkční stereotaktické operace, buď lezionální zákroky (destrukce vybrané struktury) nebo neuromodulační výkon (nedochází k destrukci tkáně). Všechny operační metody však léčí pouze příznaky, neřeší podstatu nemoci... Mezi lezionální zákroky patří talamotomie (u kontralaterálního tremoru) a palidotomie (u těžkých dyskinéz, méně u rigidity), buď radiofrekvenční termolézí nebo gama-nožem.

Šetrnější je neuromodulační výkon – hluboká mozková stimulace (DBS - deep brain stimulation), kdy stimulace pomocí trvale zavedených elektrod do bazálních ganglií ovlivňuje třes, rigiditu i hypokinezu.

Novým experimentálním postupem je neuronální transplantace, kdy jde o implantaci embryonálních buněk ze substantia nigra do pacientova striata či transplantaci kmenových buněk, výhledově může být přínosem program genové terapie. Tyto postupy jsou však zatím spojeny s řadou klinických i etických problémů.

reklama/tiapridal-letak.jpgreklama/tiapridal-letak.jpg

Závěr

Byť dosud není znám lék, který by progresi nemoci zastavil, natož zvrátil její průběh a není ani znám způsob, jak nemoci předcházet, přinesl intenzivní výzkum v oblasti PN poslední dobou řadu nových teoretických poznatků, jejichž uplatnění v klinické praxi výrazně zlepšilo kvalitu života nemocných (užití agonistů dopaminu, rozšíření spektra neurochirurgické léčby zejména o DBS). V současnosti existuje celá řada terapeutických možností, ať už klasických nebo moderních, základní podmínkou pro úspěšnou léčbu však zůstává správná a včasná diagnóza.


Literatura
1. Goetz C. W., Watts R. L., Koller W. C. Management of Parkinsonś disease: an evidence-based review, Movement Disorders, 2002, 17, suppl 4
2. Hughes A. J., Daniel S. E., Kilford L., Lees A. J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease:a clinico-pathological study of 100 cases. J.Neurol Neurosurg Psychiatry 1992, 55, s. 181-184
3. Koller W. C., Minagar A.: Treatment strategies for the management of Parkinson’s disease. In: Parkinson’s disease management guid, Med Econ Comp Inc 101-131
4. Olanow C. W., Watts R. L.,Koller W. C.: An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001, 11, suppl 5
5. Parkinson J.: An essay on the shaking palsy, London, 1817
6. Růžička E., Roth J., Kaňovský P.: Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy, Galén, 2000
7. Waters Ch.: Diagnosis and management of Parkinson’s disease. Professional Communications, Inc, 1999