Patofyziologie celiakální sprue

 Výrazné změny sliznice tenkého střeva, zejména jejího absorpčního epitelu (enterocytů), jsou odpovědné za většinu patologických mechanizmů u celiakální sprue (CS). Vstřebávací schopnost enterocytů je snížená kvantitativně (úbytek klků a mikroklků) i kvalitativně (neúplně diferencované enterocyty s mnohočetnými defekty enzymového vybavení). V důsledku tohoto dochází ke komplexní poruše vstřebávání, která zahrnuje produkty trávení bílkovin, glycidů i tuků, ale také vodu, elektrolyty, vitaminy a popř. jiné látky. Hrubě jsou však postiženy i ostatní funkce tenkého střeva. Voda, elektrolyty; bílkoviny a lipidy jsou ve zvýšeném množství secerovány do střevního lumen. Součástí střevního obsahu jsou také střevní epitelie, které se odlupují ve zvýšeném množství. Dochází také k výrazné poruše pohybové činnosti tenkého střeva a k jeho dilataci.

Patologický obsah tenkého střeva a porucha jeho motility vede k pomnožení abnormální mikrobiální flóry (gram – negativní), která může spotřebovávat některé látky obsažené ve střevním lumen. Změny činnosti tenkého střeva jsou sledovány změnami látkové přeměny v dalších orgánech (v játrech, ledvinách, kostním a nervovém systému). CS je proto třeba chápat jako celkovou chorobu látkové přeměny, jejíž střevní příznaky jsou většinou nejnápadnější a nejsnáze diagnostikovatelné.

Asimilace tuků

U CS vázne aktivní transport vyšších mastných kyselin a monoglyceridů do enterocytů. Zároveň je porušena intracelulární resyntéza neutrálních tuků a dochází k abnormální sekreci lipidů do střevního lumen. Mastné kyseliny se středí délkou řetězce (C8 – C12) a nenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem se vstřebávají lépe než nasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem.

Asimilace glycidů

Hydrolýza polysacharidů (škrob, glykogen) probíhá normálně, ale hydrolýza disacharidů (sacharóza, laktóza, maltóza) vázne vzhledem k deficitu disacharidáz v mikrovilózní zóně enterocytů. Vstřebávání monosacharidů je sníženo v důsledku redukce absorpční plochy a poruchy aktivního transportu.

Asimilace bílkovin

Vychytávání neutrálních a bazických aminokyselin je sníženo ze stejných důvodů jako vstřebávání monosacharidů. Metabolizmus bílkovin je dále u některých nemocných s CS porušen nadměrnou sekrecí bílkovin z krevního a lymfatického řečiště tenkého střeva do jeho lumen.

Metabolizmus elektrolytů a vody

Vylučování draslíku stolicí je při CS zvýšeno i při formované stolici v důsledku zvýšeného množství odloupaných enterocytů. Lehce negativní denní bilance draslíku může vést po určité době i v nepřítomnosti průjmů k depleci draslíku, k níž přispívá snížení celkového směnitelného draslíku v důsledku úbytku kosterního svalstva. Vleklý nedostatek draslíku u nemocných se může podílet na různých chorobných projevech (porucha ledvinové funkce a střevní pasáže, neurologické poruchy), které vyžadují substituční léčbu.

Vstřebávání vápníku z potravy i z trávicích šťáv secerovaných do střeva je sníženo pro poruchu vstřebávacího mechanizmu v enterocytech (aktivního transportu). Na deficitu vstřebávání vápníku se dále podílí snížené vstřebávání vitaminu D, jakož i tvorba nerozpustných vápenatých mýdel ve střevě vazbou vápníku s nevstřebatelnými mastnými kyselinami.

Vylučování hořčíku stolicí je při zvýšeném množství tuků ve střevním lumen u nemocných s CS rovněž zvýšeno v důsledku tvorby hořečnatých mýdel. Při delším trvání poruchy vstřebávání tuků dochází k snížení celkového směnitelného hořčíku podobně jako v případě draslíku. Deficit hořčíku se projevuje hlavně nervovými příznaky (zvýšená nervosvalová dráždivost až tetanie rezistentní na podávání vápníku, třes).

Porucha vstřebávání železa je při CS pravidelným nálezem a je někdy provázena i jeho zvýšenou sekrecí do střeva.

Vylučování vody ledvinami se při CS mění. Ve floridním stadiu choroby se objevuje noční močení a vylučování vody ledvinami po jejím podání ústy je opožděno a sníženo. Vstřebávání vody a sodíku v tenkém střevě je u těchto nemocných opožděno a sníženo. Metabolizmus vody a elektrolytů je ovládán u CS patologickými mechanizmy neurohypofyzárními a nadledvinovými podobně jako u chorob jaterních, srdečních a ledvinových.

Vitaminy

Vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích (A,D,E,K) je sníženo v důsledku poruchy vstřebávání triglyceridů. Sníženo je i vstřebávání vitaminů rozpustných ve vodě pro poruchu absorpce vody ze střeva a vzhledem k spotřebovávání těchto vitaminů abnormální střevní florou. Porucha vstřebávání vitaminu B₆, kyseliny listové a vitaminu B₁₂ se podílí na krevních změnách a malabsorpce vitaminu B₁₂ také na nervové symptomatologii.

^{Autor: Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.}

^{Zdroj: Listy Celiaků}